救急出場証明書

１　証明に必要なもの

1. 救急出場証明願（当組合HPからダウンロードできます。）
2. 手数料（２００円）
3. 申請人の認印
4. (１)　申請人が本人の場合
   ・身分証明書（運転免許証、保険証等）
   
   (２)　申請人が本人でない場合（家族等）
   ・身分証明書（運転免許証、保険証等）
   ・住民票（世帯全員）の写し、又は登記簿謄本の写し等
   ※本人との関係を証明する書類
   
   (３)　申請人が第三者の場合
   ・身分証明書（運転免許証、保険証等）
   ・委任状 （当組合HPからダウンロードできます。）
   ・保険会社又は調査会社の方が申請する場合は、上記の他に調査請求に伴う委任者の同意書類等の写し
   
   
   

２　「救急出場証明願」に必要事項を記入

当組合ホームページより「救急出場証明願」をダウンロードして、「日時」「場所」「傷病者住所」「搬送先病院名」及び最下段の「使用目的」、「提出先」を記入してご持参下さい。

※不明な点は、空白のままでご持参下さい。
※場所、住所等は県名から記入してください。
※申請人が傷病者と異なる場合は、「傷病者住所欄」に、住所に続けて（傷病者：○○）と記入してください。　

【様式ダウンロード】

• 救急出場証明願
• 委任状